事故案例

近日，富川瑤族自治縣應(yīng)急管理局公布了《華潤(rùn)電力（賀州）有限公司“8.14”事故調(diào)查報(bào)告》。調(diào)查報(bào)告全文如下——

2025年8月14日10時(shí)47分許，華潤(rùn)電力（賀州）有限公司位于富川瑤族自治縣蓮山鎮(zhèn)華潤(rùn)示范區(qū)華潤(rùn)園區(qū)的生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起起重設(shè)備檢修相關(guān)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣207萬(wàn)元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、違章冒險(xiǎn)作業(yè)，疊加相關(guān)企業(yè)安全管理缺失、監(jiān)管不到位而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

*事故所處位置

事故經(jīng)過(guò)

2025年8月13日，華潤(rùn)電力汽機(jī)專業(yè)反饋2#起重機(jī)副鉤下限位需調(diào)整，特種設(shè)備管理崗劉*宇安排河南安工辦理熱力機(jī)械工作票并調(diào)整限位，同時(shí)聯(lián)系汽機(jī)主管韋驍格通知東汽公司起重機(jī)司機(jī)配合。下午，河南安工辦理工作票（負(fù)責(zé)人李*、成員岑*崢，簽發(fā)人劉*宇，許可人張*虎，值長(zhǎng)葉*杰），開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)但未入場(chǎng)，另辦高空作業(yè)證（人員與監(jiān)護(hù)人均為岑*崢，一級(jí)審批人劉*宇）。

8月14日約8:00，河南安工項(xiàng)目部早會(huì)安排當(dāng)日工作并強(qiáng)調(diào)安全。9:50，負(fù)責(zé)人李*電話通知起重機(jī)司機(jī)邱*榮，告知將與岑*崢前往2#機(jī)2#起重機(jī)進(jìn)行限位調(diào)整。10:02，李*、施*兵、岑*崢到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，李*二次確認(rèn)后，三人至駕駛室，李*要求邱*榮將起重機(jī)開(kāi)至吊裝口、副鉤降至最低，并叮囑未經(jīng)通知不得操作。隨后，李*、岑*崢上行至距作業(yè)點(diǎn)約1.5米平臺(tái)，岑*崢獨(dú)自登作業(yè)平臺(tái)調(diào)整限位。

調(diào)整完畢，李*通知邱*榮降副鉤，返回平臺(tái)告知岑*崢作業(yè)完成，再次提醒暫不操作。

據(jù)李*筆錄陳述：李*返回下方的平臺(tái)后，岑*崢表示欲前往距限位位置約4米處的減速箱查看。李*勸阻稱作業(yè)已完成、無(wú)需查看，但岑*崢執(zhí)意前往，李*于是提醒其注意安全。

岑*崢到達(dá)減速箱位置后，表示可以起鉤。李*要求其再次確認(rèn)是否安全、可否起鉤。岑*崢再次確認(rèn)后，李*通知邱*榮起鉤。

隨后李*聽(tīng)到異響，并見(jiàn)安全帶晃動(dòng)，察覺(jué)異常，立即切斷電源。斷電后迅速趕至作業(yè)點(diǎn)旁平臺(tái)，發(fā)現(xiàn)卷筒下方有衣物，呼叫岑*崢數(shù)聲無(wú)回應(yīng)。

李*隨即下至駕駛室告知邱*榮可能發(fā)生事故，后立即上報(bào)。隨后，華潤(rùn)電力領(lǐng)導(dǎo)及公安、應(yīng)急、消防、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)相繼到場(chǎng)，共同開(kāi)展救援與現(xiàn)場(chǎng)管控工作。

11時(shí)29分，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)確認(rèn)，岑*崢已無(wú)生命體征。

#2汽機(jī)房橋式起重機(jī)實(shí)物圖

事故發(fā)生原因

（一）直接原因

岑*崢安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，忽視作業(yè)安全，在檢修后進(jìn)行起重機(jī)升降試運(yùn)行時(shí)，未遠(yuǎn)離卷筒旋轉(zhuǎn)部件的危險(xiǎn)區(qū)域，冒險(xiǎn)作業(yè)，并在試運(yùn)行期間錯(cuò)誤地將安全帶系掛于卷筒旁的減速機(jī)上，致其被卷入卷筒與鄰近設(shè)備之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.河南安工安全管理缺失：存在資質(zhì)掛靠、違法轉(zhuǎn)包行為，對(duì)項(xiàng)目部失去實(shí)際控制；未制定并落實(shí)起重設(shè)備檢修操作規(guī)程，安全主體責(zé)任懸空；安全教育培訓(xùn)流于形式，作業(yè)人員未能有效辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)機(jī)制失效，工作負(fù)責(zé)人未能及時(shí)制止違章行為，未履行有效監(jiān)護(hù)職責(zé)。

2.華潤(rùn)電力對(duì)承包商監(jiān)管不到位：對(duì)河南安工資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能識(shí)別掛靠行為；未對(duì)相關(guān)方作業(yè)實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)與有效監(jiān)督；未嚴(yán)格審核開(kāi)工許可，對(duì)交叉作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控不足，未設(shè)置必要警示標(biāo)識(shí)。

3.東汽公司協(xié)同作業(yè)管理缺位：作為交叉作業(yè)方，未積極參與安全協(xié)調(diào)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章操作未及時(shí)提醒和報(bào)告；未對(duì)起重機(jī)操作人員進(jìn)行有針對(duì)性的安全交底與培訓(xùn)，操作人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程（如啟動(dòng)前未鳴警鈴）。

4.關(guān)鍵安全制度未落實(shí)：工作票制度、交叉作業(yè)安全協(xié)議、安全技術(shù)交底等關(guān)鍵管控措施均未得到有效執(zhí)行。

*有刪減，完整版見(jiàn)下方閱讀原文

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